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第90回 助産師国家試験 - 午後問題[1 - 30問]

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次の文を読み〔問題1〕、〔問題2〕、〔問題3〕に答えよ。
 Aさん、31歳の初妊婦。身長160cm。妊娠24週の健康診査で体重66kg、初めて尿糖(+)となった。妊娠前に尿糖陽性を指摘されたことはない。
  • 問1
    妊娠28週の健康診査時には尿糖(2+)となった。食後2時間の血糖値は130mg/dLであった。
    今後の妊娠管理方針を決定するために、最初に実施すべき検査はどれか。
  • 尿糖定量
  • 75g糖負荷試験
  • ヘモグロビンA1c測定
  • フルクトサミン測定
  • 問2
    Aさんは妊娠30週に検査および管理を目的として入院した。血糖日内変動を検査したところ、毎食後2時間値が130mg/dLを超えており、まず食事療法を開始する方針となった。
    初めに設定する1日摂取総エネルギー量で適切なのはどれか。
  • 1,400kcal
  • 1,500kcal
  • 1,600kcal
  • 1,700kcal
  • 問3
    その後、食事療法のみでは血糖コントロールができず、インスリン療法も併用した。尿糖(+)が続いたが、食後2時間の血糖値は120mg/dL未満であり、体重3,150gの男児を経膣分娩した。
    産褥5日に退院する際の指導として適切なのはどれか。
  • 「食事は妊娠中のエネルギー量を維持してください」
  • 「インスリンを使用しているので母乳哺育は中止しましょう」
  • 「1か月健康診査以後も定期的に尿糖、血糖の検査が必要です」
  • 「6か月後に尿糖、血糖に異常がなければ、糖尿病の心配はありません」
次の文を読み〔問題4〕、〔問題5〕、〔問題6〕に答えよ。
 37歳の1回経産婦。前回は31歳で2,950gの女児を正常分娩した。今回、妊娠31週から骨盤位であった。できるだけ経膣分娩したいという希望があり、38週から管理入院し、38週4日に陣痛発来した。骨盤エックス線撮影では産科学的真結合線は10.8cm、超音波検査では児頭大横径は9.2cmである。
  • 問4
    検査結果の評価で正しいのはどれか。
  • 狭骨盤かつ児頭骨盤不均衡
  • 比較的狭骨盤かつ児頭骨盤不均衡
  • 比較的狭骨盤
  • 正常骨盤
  • 問5
    破水後、内診したところ子宮口6cm開大し、胎児の右踵が膣口より脱出し右膝が子宮口から外に膣内に触れた。さらに臍帯が胎児右膝の1cm下まで下垂し拍動していたが、膣口から外には出ていなかった。
    アセスメントで正しいのはどれか。
  • 不全足位
  • 臍帯下垂
  • 不全膝位
  • 臍帯脱出
1. a、b2. a、d3. b、c4. c、d
  • 問6
    この時の胎児心拍は正常であった。
    対応で適切なのはどれか。
  • 脱出している足を子宮内に還納する。
  • 砕石位をとらせて骨盤位牽出術の準備を行う。
  • パイパー鉗子を準備する。
  • 直ちに帝王切開術の準備を行う。
次の文を読み〔問題7〕、〔問題8〕、〔問題9〕に答えよ。
 32歳の初産婦、専業主婦。夫は営業マン。核家族。妊娠38週0日で2,650gの児を出産した。扁平、小乳頭のため昼間は直接授乳をし、夜間は搾母乳を与えていた。産褥6日に母子ともに退院した。退院時の児の体重は2,520gであった。
 産後2週に家庭訪問した。「搾乳に30分以上かかり疲れる。夫は帰りが遅く、沐浴もなかなかしてくれず、育児や家事に協力的でない」と言う。助産師の訪問中、夫は営業の合間に購入したお米を届け、家の中を整理して仕事に戻って行った。
  • 問7
    訪問時、児は入眠中であったが、母親は「そろそろ起きるころです」と言う。
    最初に行うのはどれか。
  • 児のアセスメント
  • 褥婦のアセスメント
  • 夫婦関係のアセスメント
  • 地域環境のアセスメント
  • 問8
    訪問時の児体重は2,780g。1日10回の授乳、排尿は7回、排便は3回。児が目覚めたので授乳を開始した。乳房の緊満は軽度で、催乳感がある。乳房には搾乳後の擦過傷がある。5分くらい吸啜して入眠してしまうため、1日2、3回搾母乳を足していると言う。
    母乳育児指導で適切なのはどれか。
  • 人工乳を補充する。
  • 毎回搾母乳で補う。
  • 夜間は搾母乳で補う。
  • 直接母乳だけにする。
  • 問9
    夫の協力に関して最初に行う対応で適切なのはどれか。
  • 夫に協力を依頼する。
  • 夫に育児休暇を取得するように勧める。
  • 褥婦と助産師で夫がしている支援を確認する。
  • 夫婦で家事分担について再検討するように勧める。
次の文を読み〔問題10〕、〔問題11〕、〔問題12〕に答えよ。
 37歳の初妊婦。服飾関係の仕事をしている。身長156cm、体重60kg(非妊時54kg)。妊娠26週、子宮底24cm、腹囲93cm。血圧136/80mmHg。尿蛋白(-)、尿糖(-)。浮腫はない。Hb11.4g/dL、Ht34.0%。推定児体重860g。「肩こりや疲労感はあるけれどしょうがない」と言う。
  • 問10
    健康状態のアセスメントで正しいのはどれか。
  • 貧血がみられる。
  • 血圧が高めである。
  • マイナートラブルはない。
  • 児の推定体重は週数に比べて軽い。
  • 問11
    妊娠30週。妊婦健康診査の結果は正常範囲であった。「今は仕事が忙しい。足がだるい感じが気になる。忙しくて食事を作る気にならない」と言う。
    保健指導で適切なのはどれか。
  • 自宅での安静を勧める。
  • マタニティビクスの開始を勧める。
  • 調理済み食品を利用した食生活の工夫について話し合う。
  • 母性健康管理指導事項連絡カードを発行してもらうよう勧める。
  • 問12
    妊娠32週。子宮底27cm、腹囲94cm。血圧138/78mmHg。尿蛋白(±)、尿糖(-)。浮腫(±)。Hb11.0g/dL、Ht36.0%であった。推定児体重1,200g。「仕事は楽しいが、相変わらずゆっくり休めませんね」と言う。
    最も注意すべき所見はどれか。
  • 血圧
  • 浮腫
  • ヘモグロビン
  • 推定児体重
次の文を読み〔問題13〕、〔問題14〕、〔問題15〕に答えよ。
 27歳の経産婦。妊娠35週0日。身長162cm、体重60kg。現在、経過は問題なく、経膣分娩を強く希望している。前回は骨盤位のため妊娠37週2日に腹式深部帝王切開術で分娩した。
  • 問13
    妊婦への説明で正しいのはどれか。
  • 「無痛分娩をお勧めします」
  • 「子宮破裂の発症率は10%です」
  • 「周期的な子宮収縮が始まったら早めに入院しましょう」
  • 「自然陣痛を待つよりも分娩誘発を行う方が安全です」
  • 問14
    インフォームド・コンセントを行った上で経膣分娩を試みることになった。翌日、破水したため入院した。白血球は9,800/µL。分娩監視装置でモニターしたところ、10~15分に1回の子宮収縮がみられた。
    アセスメント項目で優先度が高いのはどれか。
  • 体温
  • 下腹部痛
  • 血小板数
  • ヘマトクリット値
  • 問15
    その後順調に陣痛が増強し、2時間後には発作30秒で3分間欠であった。その3時間後の内診所見は子宮口全開大、展退度100%、Station-1。さらに2時間後に内診したが所見は変わらない。陣痛の強さも変わらない。胎児心拍は異常なく、子宮内感染の徴候もみられない。
    方針で最も適切なのはどれか。
  • 経過観察
  • 陣痛促進
  • 鉗子分娩
  • 帝王切開術
次の文を読み〔問題16〕、〔問題17〕、〔問題18〕に答えよ。
 31歳の経産婦。妊娠38週5日。前回39週3日で3,010gの女児を経膣分娩した。昨日午後8時頃から陣痛発来し入院した。身長156cm、体重62kg。推定児体重3,100g、未破水。午前4時頃陣痛が遠のいたが、昨晩はあまり眠れなかったと言う。午前6時現在、子宮口3cm開大、展退度40%、Station-3、恥骨結合2/3触知、矢状縫合横径、児頭は軽度固定。胎児心拍陣痛図を示す。
  • 問16
    産婦の状態はどれか。
  • 児頭骨盤不均衡の疑い
  • 回旋異常
  • 微弱陣痛
  • 正常経過の潜伏期
  • 問17
    産婦への対応で適切なのはどれか。
  • 休息を促す。
  • 階段の昇降運動を促す。
  • 朝食は禁食にする。
  • 分娩監視装置で連続モニタリングする。
  • 問18
    午前11時55分、陣痛周期3分、発作50秒程度で陣痛が痛くなった感じがするという訴えがあり内診した。子宮口開大6cm、展退度60%、Station+1、小泉門が2時であった。経産婦の頸管開大曲線を図に示す。
    娩出予測時刻で正しいのはどれか。

  • 午後1時頃
  • 午後2時頃
  • 午後3時頃
  • 午後4時頃
次の文を読み〔問題19〕、〔問題20〕、〔問題21〕に答えよ。
 妊娠32週の1回経産婦。血液型はO型Rh(D)陽性、間接クームス試験は陽性。B型肝炎ウイルスs抗原陽性、e抗原陽性、e抗体陰性。肝機能は正常。胎児発育は良好である。
  • 問19
    妊婦に行うべき管理はどれか。
  • 直接クームス試験
  • 定期的な胎児超音波検査
  • 抗Rh(D)免疫グロブリンの投与
  • 抗B型肝炎ウイルス免疫グロブリンの投与
  • 問20
    妊娠37週で2,800gの新生児を経膣分娩した。
    母乳の開始時期で適切なのはどれか。
  • 母体への抗B型肝炎ウイルス免疫グロブリン投与後
  • 母体へのB型肝炎ウイルスワクチン接種後
  • 児への抗B型肝炎ウイルス免疫グロブリン投与後
  • 児へのB型肝炎ウイルスワクチン接種後
  • 問21
    生後1日で総ビリルビン値が15mg/dLになった。児の血液型はA型Rh(D)陽性で、光線療法を4日間施行した。児の状態が改善し、生後10日で退院した。
    両親への説明で最も適切なのはどれか。
  • Rh(D)型不適合による溶血性黄疸が疑われる。
  • ABO型不適合による溶血性黄疸が疑われる。
  • B型肝炎による黄疸である。
  • 母体から移行したビリルビンによる黄疸である。
次の文を読み〔問題22〕、〔問題23〕、〔問題24〕に答えよ。
 36歳の初産婦。妊娠38週3日。午前5時に2,800gの男児を経膣分娩した。アプガースコアは1分後9点。癒着胎盤で胎盤用手剥離術を施行した。分娩所要時間は31時間30分。分娩第3期までの出血量は446mLであったため、超音波断層法および膣鏡診を行ったが特別な所見はない。午前7時、子宮底は臍下2横指、子宮収縮は良好で分娩後2時間の出血量は60mL。体温37.3℃。脈拍80/分、血圧110/60mmHg。助産師は経過観察でよいと判断し、褥室に帰室させた。
  • 問22
    午前8時、朝食中に「何か塊が出ました」とナースコールがあり訪室した。産褥パットに拇指頭大の凝血塊があり、子宮底は臍下1横指、子宮底の輪状マッサージで流血がみられた。
    この時点で考えられるのはどれか。
  • 胎盤遺残
  • 頸管裂傷
  • 膣壁裂傷
  • 子宮収縮の不良
  • 問23
    産褥1日。「お小水をしたい感じがわからない。トイレに行ってもなかなか出ない」と訴えている。
    指導で適切なのはどれか。
  • 1日の水分摂取は1,000mL以下にする。
  • 温水をかけながら排尿する。
  • 6時間毎にトイレに行く。
  • 腹筋運動をする。
  • 問24
    産褥3日から排尿はスムーズになっている。産褥5日に退院診察が行われた。
    最も注意すべき所見はどれか。
  • 子宮底臍下2横指
  • 赤褐色悪露
  • Hb10.8g/dL
  • 子宮口1指開大
次の文を読み〔問題25〕、〔問題26〕、〔問題27〕に答えよ。
 19歳の経産婦、専業主婦。夫は37歳の会社員。身長150cm、非妊時体重52kg。2年前に第1子をトイレで墜落分娩し、生後20日に沐浴時に熱傷させたため、第1子は虐待の疑いで乳児院に保護入所となった。現在も入所中である。
  • 問25
    妊娠30週。体重60kg。子宮底27cm、腹囲86cm。血圧120/70mmHg。尿蛋白(-)、尿糖(-)。推定児体重1,200g。「家でゴロゴロとしていることが多い。食事を作りたくないのでお菓子が多いかな。赤ちゃんも太っちゃうか心配です」と言う。
    妊婦への指導で最も適切なのはどれか。
  • 児の発育は問題ないことを説明する。
  • お菓子を食べることを禁止する。
  • 1日の過ごし方を一緒に計画する。
  • 毎日2時間早朝に運動することを勧める。
  • 問26
    妊婦は「1人目はお産も赤ちゃんの世話も全くわからなかったが、今度は勝手がわかっているので大丈夫です」と言う。そこで、助産師はまず妊婦から前回の分娩の様子を聞き、今回の分娩に向けた入院時期や方法について具体的に確認した。
    今後の育児に向けた援助で優先度の高いのはどれか。
  • 育児の支援者を探すよう勧める。
  • 今度産まれる子は1人で育てられると励ます。
  • 分娩後落ち着いたら第1子を引きとるよう勧める。
  • 分娩後は入院期間を延長し育児指導を受けるよう勧める。
  • 問27
    夫は毎週土曜日に第1子の面会に行っているが、「子育ては妻の育児能力では無理だと思う。おなかの子も育てるのは妻次第ですが、無理そうなら預かってもらいたい。私も仕事がありますし」と言う。
    夫の相談先で適切なのはどれか。
  • 児童相談所
  • 児童養護施設
  • 社会福祉協議会
  • 母子生活支援施設
次の文を読み〔問題28〕、〔問題29〕、〔問題30〕に答えよ。
 産科病棟でリスクマネジメント委員を交えて事例検討を行った。
 事例:28歳の初産婦。妊娠経過順調。40週0日に陣痛発来で入院した。入院時の胎児心拍陣痛図所見は異常なし。子宮口が全開大し分娩室に入室した。分娩監視装置を連続装着後、まもなく胎児心拍数が144bpmから80bpmに低下し50秒続いた。直接介助担当のA助産師が酸素を投与し胎児心拍数が回復した。1時間後、胎児心拍数は100bpm程度に3回低下したが、A助産師は分娩準備を急いでいたため、胎児心拍陣痛図を見ることなく心音だけ聴いていた。胎児心拍数は40秒程度で回復し、A助産師が1人で人工破膜を行い、排臨、発露となった。医師と間接介助のB助産師は隣室で吸引分娩を行っていたため、A助産師は1人で分娩介助をした。1分後のアプガースコアは4点であったため、小児科医に連絡した。小児科医の蘇生で5分後のアプガースコアは9点であった。
  • 問28
    この事例で、産科医に連絡する時期で適切なのはどれか。
  • 胎児心拍数が80bpmに低下した時点
  • 徐脈が3回出現した時点
  • 人工破膜を行った時点
  • 排臨した時点
  • 問29
    この分娩経過におけるA助産師の対応で適切なのはどれか。
  • 胎児心拍数を心音だけで聴いていた。
  • 母体への酸素投与をした。
  • 1人で人工破膜を行った。
  • 1人で分娩介助を行った。
  • 問30
    改善策について話し合った。
    最も優先されるのはどれか。
  • A助産師の責任を明確にする。
  • 分娩介助技術の研修プログラムを見直す。
  • 分娩が重なったときの業務手順を明文化する。
  • 医師と助産師とのコミュニケーションを改善する。
解答: 3
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